Tratamento com células estaminais para a ataxia

Para nos debruçarmos sobre esta modalidade de tratamento da ataxia, temos primeiro de explicar o que queremos dizer exatamente quando falamos de “ataxia“. Ataxia é quando tens problemas de coordenação muscular. Basicamente, é quando perdes o controlo da coordenação dos teus próprios músculos voluntários. Podes ver-te como desajeitado ou sem graça; mas isso pode ser, na verdade, um sintoma do teu quadro de ataxia (1, 2).

A ataxia tem inúmeras causas – com múltiplos sistemas de classificação. No entanto, em termos de causas, a ataxia pode ser classificada em (1,2):

Ataxias hereditárias
Estas incluem diferentes formas de ataxia que são herdadas verticalmente ao longo das gerações. Ocorrem devido a mutações/aberrações genéticas transmitidas de pais para filhos. As ataxias hereditárias são normalmente caracterizadas por uma progressão prolongada e mais lenta da doença em comparação com as formas esporádicas de ataxia. Existem diferentes modos de hereditariedade para a ataxia, incluindo:

• Autossómica dominante: Ter um progenitor afetado coloca a criança em risco de desenvolver ataxia. Uma das ataxias autossómicas dominantes mais conhecidas é a Ataxia Espinocerebelosa
• Autossómico recessivo: Esta forma requer que ambos os pais sejam portadores da doença, ou um portador e outro doente, para que a doença seja transmitida à descendência. Algumas das formas autossómicas recessivas mais comuns de ataxia incluem a Ataxia de Friedreich e a Ataxia Telangectasia.
• Herança mitocondrial: Este modo exclui um risco de 100% de apresentação da doença se a mãe for afetada, e 0% se o pai for a pessoa afetada. Ocorre devido a mutações pontuais no ADN mitocondrial da mãe, que é transmitido exclusivamente aos seus descendentes. Algumas ataxias nesta categoria incluem a Epilepsia Mioclónica com Fibras Vermelhas Retangulares (MERRF) e a Encefalomiopatia Mitocondrial.

Ataxias esporádicas
Estas incluem diferentes apresentações de ataxia na ausência de história familiar. Esta forma é normalmente diagnosticada de forma preliminar até ser encontrada uma causa hereditária. Normalmente, deve-se a uma afeção de um dos três sistemas relacionados com o equilíbrio e a coordenação – nomeadamente o cerebelo, o sistema vestibular (no ouvido interno) e a via sensorial proprioceptiva. De acordo com o facto de sabermos ou não a causa exacta desta causa de ataxia, podemos dividir as ataxias esporádicas em

• Ataxia idiopática (também conhecida como ataxia cerebelar idiopática de início tardio (ILOCA)): Esta forma ocorre devido a razões que ainda desconhecemos. Ocorre normalmente em idades mais avançadas, entre os 50 e os 70 anos.
• Ataxia adquirida: As formas adquiridas de ataxia ocorrem geralmente devido a doenças que afectam o cerebelo – as principais áreas cerebrais relacionadas com o equilíbrio e a coordenação adequada mencionadas anteriormente. Algumas causas incluem:
• Acidentes vasculares cerebrais que envolvem o cerebelo ou o tronco cerebral
• Esclerose múltipla
• Tumores cerebelares
• Infecções cerebelares
• Doença de Creutzfeldt-Jakob
• Deficiências de vitaminas como a vitamina B1 e B12
• Hipotiroidismo
• Ingestão excessiva de álcool

Quando se trata de tratar a ataxia, o tratamento depende principalmente da causa exacta da ataxia. Por exemplo, se a ataxia se deve a um acidente vascular cerebral (AVC), tratamos o AVC e, consequentemente, a ataxia melhora. Se a ataxia se deve a uma deficiência nutricional, toma-se um suplemento do nutriente em falta e a ataxia também melhora.

Ainda não existe um tratamento “curativo” para as ataxias hereditárias ou idiopáticas (ou seja, para as ataxias primárias). Nas ataxias hereditárias, os médicos recomendam normalmente fisioterapia e terapia ocupacional para um melhor controlo muscular e para lidar com a doença. Normalmente, também são utilizados tratamentos sintomáticos para aliviar os sintomas, dependendo da queixa principal. Por exemplo, se te queixas de incontinência urinária, são prescritos relaxantes para a bexiga, etc. Por vezes, são também utilizados fármacos neuroprotectores para atrasar a progressão da doença, à semelhança do que acontece noutras doenças neurológicas, como por exemplo:

• Riluzol: Este medicamento também é normalmente utilizado na esclerose lateral amiotrófica (ELA). Atua reduzindo a produção de substâncias neurotóxicas e retardando a progressão da doença.
• Vareniclina: Utilizada habitualmente para deixar de fumar
• Amantadina: Também utilizado na doença de Parkinson
• Baclofeno: Este é um relaxante muscular que pode ajudar na espasticidade muscular e na dor associada à ataxia.

No entanto, mesmo com todos os avanços médicos actuais, ainda não existe um único tratamento curativo para as ataxias hereditárias, e os medicamentos acima referidos são meramente de apoio e ainda têm limites de eficácia, bem como possíveis efeitos secundários devido à necessidade de utilização ao longo da vida (2,5,6).

Muitos devem estar agora a pensar : “Então, onde entra a terapia com células estaminais no meio disto tudo?” Bem, para ser honesto, nem todas as formas de ataxia podem beneficiar desta forma de terapia; no entanto, a terapia com células estaminais tem demonstrado excelentes resultados em pessoas com formas primárias de ataxia – ou seja, aquelas que não são devidas a uma causa secundária/adquirida. Isto deve-se ao facto de as formas primárias de ataxia resultarem normalmente da destruição imunitária e da degeneração de áreas cerebrais relacionadas com o equilíbrio.

As ataxias autossómicas dominantes e autossómicas recessivas são ataxias hereditárias, e a ataxia espinocerebelosa (SCA) e a ataxia de Friedreich (FRDA) são as formas mais comuns de ataxia hereditária. Os genes autossômicos dominantes expressam-se quando presentes. Os genes autossómicos recessivos só se expressam quando estão no estado homozigótico – ou seja, ambos os genes do par de genes têm a forma de gene recessivo. Assim, os genes recessivos podem ser “transportados” por aqueles cujo fenótipo não apresenta a caraterística do gene, enquanto os genes dominantes não podem ser “transportados”. Portanto, geralmente as ataxias autossómicas dominantes são mais fáceis de exprimir e com uma morbilidade mais elevada do que as ataxias autossômicas recessivas.

As células de Purkinje são um tipo de neurônio encontrado no córtex cerebelar, na base do cérebro. Estão entre os maiores neurônios e são responsáveis pela maior parte da sinalização eletroquímica no cerebelo. As células de Purkinje e o cerebelo são essenciais para a função motora do corpo. As perturbações que envolvem as células de Purkinje afectam geralmente os movimentos do doente de forma negativa.

A ataxia pode ser uma apresentação solitária ou pode fazer parte de um conjunto mais alargado de apresentações sintomáticas. Por conseguinte, um bom conhecimento das diferentes etiologias e síndromes de ataxia é muito importante para um diagnóstico e tratamento adequados. A maioria dos tipos de ataxia tem estes sintomas em comum (2,4):

• Má coordenação dos movimentos
• Regressão das capacidades motoras finas (como abotoar a camisa ou usar talheres)
• Perda de equilíbrio ao caminhar e adoção de um andar largo para compensar esta falta de equilíbrio e devido ao medo de cair
• Problemas de fala e de deglutição
• Problema de coordenação dos músculos dos olhos (ex. Nistagmo, que é um movimento involuntário dos olhos)

A maioria das pessoas não sabe o que é ataxia cerebelar e pode ignorar os sintomas iniciais. Qualquer pessoa com distúrbio ou desequilíbrio de marcha progressivo deve ser avaliada por um neurologista. A ressonância magnética é recomendada em todos os casos. Se uma causa tratável não for descoberta, deve ser feito um teste genético. Em cerca de 60 por cento dos casos, o teste genético irá determinar o tipo de ataxia.

Como já foi referido, existem várias classificações para as diferentes formas de ataxia, de acordo com a forma exacta como a encaramos. Por exemplo, a ataxia pode ser classificada de acordo com (1):

• Etiologia/Causa: Como já referimos, pode ser hereditária ou esporádica.
• Início da doença: Aguda (progride ao longo de horas a dias), sub-aguda (progride ao longo de semanas) ou crónica (progride ao longo de meses a anos).
• Distribuição no cérebro: Pode haver uma causa focal (localizada), como as ataxias devidas a acidentes vasculares cerebrais ou tumores; ou uma afeção simétrica/generalizada, como no caso de infeção cerebelar, intoxicação por drogas, causas metabólicas (como deficiências vitamínicas e hipotiroidismo) ou ataxias hereditárias.

Existem muitas doenças que se manifestam com ataxia, quer como sintoma primário, quer como parte de uma síndrome maior. No entanto, para sermos concisos, vamos mencionar brevemente algumas das doenças mais comuns associadas à ataxia. É claro que existem outras formas de ataxia; no entanto, a maioria delas deve-se a uma causa primária, ou seja, a ataxia adquirida, e o tratamento dessa causa conduz normalmente à melhoria da ataxia (2,3).

Ataxia espinocerebelosa (Anteriormente conhecida como ataxias de herança dominante): Este tipo é a ataxia hereditária dominante mais comum. Neste tipo, um membro da família afetado está normalmente presente no historial familiar e as pessoas com esta forma apresentam-no normalmente na idade adulta. Existem mais de 40 tipos de ataxias espinocerebelares, cada uma apresentando um sintoma predominante único, dependendo do gene afetado. Por exemplo, para além dos sintomas mencionados anteriormente, as pessoas com ataxia espinocerebelosa podem ter rigidez e dores musculares adicionais, perda da sensibilidade das mãos e dos pés, controlo reduzido da bexiga e problemas de memória e de linguagem.

Ataxia de Friedreich: Este é o tipo mais comum de ataxia de herança recessiva, ou seja, é necessário que pelo menos ambos os pais sejam portadores da mutação genética responsável por esta doença. Manifesta-se normalmente antes dos 25 anos de idade e é mais frequente em crianças mais velhas – com mais de 5 anos – e adolescentes com menos de 15 anos. As pessoas com esta forma de ataxia normalmente têm outros sintomas, incluindo fala arrastada, diabetes, audição ou visão reduzidas, curvatura anormal da coluna vertebral (escoliose) e fraqueza progressiva das pernas. Se não for tratado precocemente, este tipo de ataxia pode levar a pessoa afetada a andar de cadeira de rodas na idade adulta

Ataxia-telangectasia: Semelhante à ataxia de Friedreich, mas mais rara em termos de incidência, este tipo é outra ataxia hereditária autossómica recessiva. Normalmente, começa a manifestar-se durante a infância e tem sintomas que se deterioram rapidamente, sendo que as pessoas com este tipo de doença têm uma esperança de vida mais curta. As pessoas com este tipo têm frequentemente telangectasias caraterísticas – ou seja, aglomerados visíveis de vasos sanguíneos na pele – e têm frequentemente um maior risco de desenvolver cancro.