Tratamento com células estaminais para a Atrofia do Nervo Ótico (ONA)

A ONA é diagnosticado por uma extensa investigação oftalmológica que pode incluir:

1. Teste do campo visual: os defeitos do campo visual nas neuropatias ópticas podem assumir vários padrões, incluindo defeitos centrais, difusos, arqueados e altitudinais. O padrão do defeito do campo visual não é específico de nenhuma etiologia e quase todos os tipos de defeitos do campo podem ocorrer em qualquer neuropatia ótica. No entanto, os defeitos altitudinais são mais comuns nas neuropatias ópticas isquêmicas e centrais, ou defeitos cecocentrais acompanham frequentemente as neuropatias ópticas tóxicas/nutricionais e hereditárias.
2. Testes electrofisiológicos: O potencial evocado visual (VEP) é frequentemente anormal nas neuropatias ópticas. Embora o PEV não seja necessário para o diagnóstico da neuropatia ótica, pode ser útil em doentes com neuropatia ótica precoce ou subclínica que possam ter respostas pupilares normais e sem alterações discerníveis do disco ótico ao exame clínico
3. Tomografia de coerência ótica: uma técnica relativamente nova que utiliza luz de baixa coerência para penetrar nos tecidos e uma câmara para analisar a imagem reflectida. Ao realizar varreduras circulares em torno da cabeça do nervo óptico, a camada de fibra nervosa peripapilar pode ser analisada. Isto tem sido útil no acompanhamento de doentes com neurite ótica, neuropatia ótica traumática e neuropatia ótica hereditária de Leber

Os sintomas de ONA incluem frequentemente visão em túnel (também conhecido como escotoma), visão desfocada, e perda de outros campos visuais. Estes defeitos são diagnosticados com base em investigações adicionais utilizando as técnicas acima mencionadas.

O nervo ótico é o nervo que alimenta a retina – a parte neurológica do olho que recebe as diferentes imagens visuais para as transmitir ao cérebro. Os nervos ópticos, portanto, transmitem as imagens visuais do olho (retina) para o cérebro para serem processadas e analisadas. A atrofia do nervo ótico (ONA) é basicamente a morte ou a degeneração gradual do nervo ótico. Pode ocorrer devido a causas hereditárias, causas endócrinas/metabólicas, tumores cerebrais/oculares (ex.: tumores da hipófise), doenças neurológicas (ex.: esclerose múltipla), traumatismo craniano ou devido a diferentes doenças da retina – como se verá mais adiante. A atrofia do nervo ótico é normalmente uma condição crónica irreversível e ocorre apenas após um período de anomalia reversível do nervo ótico (1).

As doenças da retina são um grupo distinto de doenças que, a longo prazo, podem levar à atrofia do nervo ótico. A doença da retina mais frequente é a degenerescência macular relacionada com a idade (DMRI), que é responsável por quase 10% de todos os casos de cegueira. Vários factores de risco aumentam frequentemente o risco de desenvolver degenerescência macular, incluindo o tabagismo, a diabetes mellitus e as doenças cardiovasculares (2). Apesar de ambas as doenças serem distintas no que diz respeito às causas, ambas seguem o mesmo caminho de degeneração e sintomas, pelo que serão discutidas em conjunto em relação à terapia com células estaminais.

Os seguintes factores podem afetar a resposta de um paciente à terapia com células estaminais e a forma como a Beike Technology aborda cada fator para garantir que lhe proporcionamos a maior eficácia utilizando o procedimento mais seguro possível.

• Dose/Número de células estaminais: Quanto maior for a dose de células estaminais – dentro dos limites, claro – melhor será a resposta. Na Beike Technology, administramos uma dose óptima de cerca de 120-400 milhões de células (dependendo do peso e da idade da pessoa) a pessoas com diferentes doenças oculares.
• Via/Método de administração: Tal como referido anteriormente, os estudos demonstraram que a combinação da injeção intratecal (através de punção lombar diretamente no LCR do cérebro) com a via intravenosa tradicional proporciona uma melhor resposta do que a administração de injecções intravenosas isoladas (o que faz com que as células estaminais se desloquem para outros órgãos que não o cérebro antes de chegarem ao cérebro). Vários estudos descobriram benefícios de outras vias de injeção de células estaminais diretamente nos olhos afectados, incluindo: Retrobulbar, intraocular e intravítrea. Por conseguinte, na Beike Technology, utilizamos concomitantemente as vias intravenosa e intratecal. Em alguns doentes selecionados, podemos recomendar injecções retrobulbares adicionais para obter a máxima eficácia, assegurando simultaneamente o mínimo possível de efeitos secundários ou toxicidade.
• Tipo de células estaminais utilizadas: Como já foi referido, tanto as células estaminais do cordão umbilical, que utilizamos na Beike Technology, como as células estaminais da medula óssea têm uma eficácia mais comprovada nas doenças do nervo ótico e da retina do que outros tipos de células estaminais.
• Momento do transplante de células estaminais: Como explicámos anteriormente, a intervenção precoce é crucial para as pessoas com doenças da ótica. Por isso, recomendamos uma intervenção precoce logo após o diagnóstico, dependendo da altura em que se desenvolvem os sintomas.
• Tempo de acompanhamento: Os benefícios significativos da terapia com células estaminais em pacientes com doenças do nervo ótico e da retina começam a surgir cerca de 4 semanas após a terapia com células estaminais, e a maioria das pessoas atinge o seu potencial máximo cerca de 6 a 12 meses após o tratamento – onde os efeitos atingem um patamar. Na Beike Technology, mesmo após a alta, oferecemos-te um programa de acompanhamento completo que começa logo no primeiro mês e vai até um ano após o transplante. Tem acesso total à nossa equipa de profissionais mesmo depois de sair do nosso centro.

É claro que nenhum tratamento está isento de complicações e o mesmo acontece com a terapia com células estaminais. No entanto, apesar da sua novidade, a terapia com células estaminais tem efeitos secundários limitados se for utilizada corretamente, sendo os efeitos secundários gerais comparáveis aos experimentados com uma transfusão de sangue regular ou um transplante de órgãos estranhos (por exemplo, reacções alérgicas, rejeição celular ou febre). Além disso, em estudos que estudaram especificamente a terapia com células estaminais nas doenças do nervo ótico e da retina, não foram comunicados quaisquer efeitos secundários significativos e nenhum deles constituiu uma ameaça para a vida ou teve consequências para toda a vida. Além disso, na altura em que ocorreram, foram facilmente controlados medicamente (11).

Não existe um momento específico para o tratamento com células estaminais; mas, tal como acontece com muitas outras doenças neurológicas, recomendamos geralmente que se procure uma terapia com células estaminais logo após o diagnóstico. Isto porque quanto mais precoce for a intervenção com células estaminais, mais fácil será evitar mais danos nas células presentes e conseguir restaurar o funcionamento normal da retina ou do olho antes de ocorrerem danos permanentes – ou envolvimento da fóvea. É necessário referir que o benefício clínico não é 100% garantido, como acontece com qualquer intervenção, e que é de extrema importância consultar os nossos especialistas antes de se submeter ao procedimento, a fim de obter mais informações sobre o procedimento e a possibilidade estimada de sucesso do tratamento para o teu caso individual.

Na Beike, utilizamos células estaminais do cordão umbilical para ONA e doenças da retina, tanto amostras de tecido mesenquimatoso relacionado com o cordão umbilical como amostras de células sanguíneas/hematopoiéticas doadas por mães saudáveis após um parto normal. Como já foi referido, esta administração concomitante dos dois tipos de células estaminais permite obter melhores resultados.

Até à data, não existe um único estudo – que seja do nosso conhecimento – que tenha comparado diferentes tipos de células estaminais, no que diz respeito à segurança e eficácia, particularmente em doentes com doenças da retina ou do nervo ótico. No entanto, podemos resumir as diferentes fontes de células estaminais que foram testadas nestas doenças. Cada forma de células estaminais tem as suas próprias vantagens e desvantagens, como será referido. As diferentes fontes de células estaminais que foram testadas na ONA incluem (11):

• Células estaminais mesenquimais: São células estaminais obtidas a partir de tecidos adiposos, medula óssea ou tecidos do cordão umbilical – que utilizamos na Beike. Estas células podem ser facilmente produzidas em maior número para acomodar um maior número de doentes e permitir uma melhor eficácia, têm uma melhor resposta em doenças neurológicas – incluindo ONA e doenças da retina – têm uma melhor capacidade de diferenciação em células da retina e têm um melhor efeito anti-morte celular no caso de doenças degenerativas como a ONA que já têm um processo destrutivo em curso – em comparação com outras células estaminais.
• Células estaminais embrionárias: Outro tipo de células estaminais são as células estaminais embrionárias. Estas células também se podem diferenciar em fotorreceptores; no entanto, são difíceis de obter e suscitam preocupações éticas relativamente às suas fontes.
• Células estaminais pluripotentes adultas: Estas são outra fonte que pode ser produzida em grandes quantidades; no entanto, as suas capacidades de diferenciação são mais uma vez limitadas.

Depois de analisarmos cuidadosamente todos os benefícios e riscos de cada tipo, decidimos utilizar células estaminais mesenquimais do cordão umbilical, que foram mais amplamente estudadas e com menos efeitos secundários.

Para além da fonte de células estaminais, existem também várias vias de administração de células estaminais. A maioria dos ensaios clínicos que testam a terapia com células estaminais no ONA e nas doenças da retina utilizam vias de administração combinadas, incluindo (11):

• Intravenosa (no sangue)
• Intratecal (no líquido cefalorraquidiano que envolve o cérebro)
• Retrobulbar (Atrás do olho, onde reside o nervo ótico)
• Intraocular (Dentro do olho)
• Vias intravítreas (no vítreo do olho)

Na Beike, utilizamos vias intravenosas e intratecais combinadas, sendo que alguns doentes podem receber duas injecções retrobulbares adicionais, dependendo de diferentes factores.

Dado que a atrofia ótica ocorre devido à degeneração do nervo, as suas opções de tratamento são limitadas, à semelhança de outras doenças neurológicas. Quando a causa original do dano provoca a atrofia dos nervos ópticos, o dano é normalmente irreversível e não responde aos tratamentos convencionais. Por conseguinte, o tratamento atual centra-se normalmente na redução/eliminação do insulto que danifica a retina ou o nervo ótico antes de entrar na fase de atrofia ótica real. Estes tratamentos incluem (1, 2, 4-6):

• Corticosteróides: Os esteróides são medicamentos anti-inflamatórios fortes que podem reduzir a inflamação do nervo ótico ou da retina que ocorre devido a traumatismos ou tumores.
• Modificações do estilo de vida: Estas incluem a adoção de uma dieta saudável, a prática de exercício físico, a cessação do consumo de tabaco e de álcool… etc.
• Medicamentos anti-VEGF e outros medicamentos anti-angiogénicos: Estes medicamentos são benéficos apenas num tipo de degenerescência macular/retiniana conhecido como “degenerescência macular húmida relacionada com a idade“, que ocorre devido à produção excessiva de vasos sanguíneos “defeituosos” na retina. Assim, a supressão da produção destes vasos sanguíneos atrasa a taxa de degeneração da retina e o desenvolvimento da cegueira. Atualmente, existem três medicamentos anti-VEGF aprovados para esta utilização, nomeadamente o ranibizumab, o aflibercept e o brolucizumab. No entanto, estes fármacos requerem injecções intra-oculares (dentro do olho) prolongadas e talvez para toda a vida, a intervalos curtos, o que pode ser inconveniente para muitos doentes – especialmente tendo em conta que se trata apenas de uma forma de atrasar a progressão da doença e não de um tratamento curativo permanente.
• Terapia fotodinâmica (utilizando o corante Verteporfin): Este tratamento também é utilizado na DMRI húmida para retardar a progressão da doença, visando os vasos sanguíneos anormais na retina. No entanto, esta terapia não melhora os resultados visuais e apenas atrasa a progressão da doença.

Como podes ver, as opções de tratamento são limitadas e nenhum dos tratamentos mencionados aborda a questão da atrofia da retina e/ou do nervo ótico. Os tratamentos actuais apenas visam reduzir os danos e/ou atrasar a progressão da doença. É aqui que a terapia com células estaminais tem vindo a surgir nos últimos anos como uma possível esperança para o tratamento da degenerescência da retina e/ou da atrofia do nervo ótico, depois do seu sucesso na melhoria de uma série de outras doenças neurológicas, como a paralisia cerebral e o autismo.

A atrofia do nervo ótico e a degenerescência macular começam normalmente com um período sem sintomas, em que a doença do nervo ótico ainda se encontra na fase reversível dos danos. No entanto, os sintomas começam a desenvolver-se quando a fóvea – a parte mais crítica da retina responsável pela visão central – é afetada. Após esta fase, os sintomas começam a desenvolver-se. Os sintomas incluem visão desfocada ou distorcida, acuidade visual reduzida, campos visuais reduzidos, visão de cores prejudicada, visão nocturna e/ou luminosa prejudicada e nistagmo – ou movimento involuntário anormal dos olhos (1-3).

Os mecanismos através dos quais as células-tronco libertam a sua ação regenerativa são :

• Secreção de fatores neurotróficos antes ou depois da diferenciação. As MSC libertam determinados factores de crescimento neurotróficos, incluindo o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), que podem proporcionar neuroprotecção.
• A injeção de MSC pode resultar em efeitos anti-inflamatórios, aumentando assim a regeneração dos neurónios localizados no nervo ótico.

A causa da ONA depende do tipo de atrofia presente:

• A ONA desmielinizante, também conhecido como neurite óptica, ocorre em condições tais como esclerose múltipla e outras condições desmielinizantes e inflamatórias. Os pacientes apresentam frequentemente uma rápida perda de visão num olho, que pode ser perda em parte ou em todo o campo visual.
• A ONA isquêmica resulta da oclusão dos vasos sanguíneos que fornecem o nervo óptico e pode ocorrer em condições tais como vasculite, arterite de células gigantes, granulomatose com poliangite, e artrite reumatóide. Os pacientes com ONA isquêmico desenvolvem uma perda de visão que progride rapidamente, muitas vezes no aspecto superior do seu campo visual.
• A ONA traumática resulta de lesões diretas no nervo óptico, frequentemente de força bruta ou de acidentes como colisões de veículos motorizados.
• A ONA inflamatória, também conhecida como neuropatia infiltrativa, resulta na destruição do nervo ótico devido a tumores invasores locais, infecções e processos auto-imunes, como a sarcoidose.