Avanços na reparação fetal da espinha bífida: integração da cirurgia pré-natal, das células estaminais e dos biomateriais (resumo do estudo)

Principais pontos e resultados:

Esta revisão narrativa da Universidade de Pavia, em Itália, aborda a origem da espinha bífida, o seu diagnóstico antes do nascimento, a evolução da cirurgia fetal e o lugar das células estaminais e dos patches produzidos por engenharia de tecidos. Os autores não descrevem uma estratégia de pesquisa nem classificam a qualidade dos estudos que citam, pelo que não pode ser lida como uma revisão sistemática. Com 55 referências, é uma visão geral seletiva.

A revisão é franca sobre o pouco que as células estaminais podem atualmente oferecer na espinha bífida. Quase toda a evidência vem de ratos e ovelhas. Os autores descrevem a preparação para o uso clínico como “distante” e apresentam numa tabela a fragilidade específica de cada abordagem experimental. Quase toda a revisão diz respeito ao tratamento antes do nascimento, e diz muito pouco sobre a terapia celular para crianças que já vivem com a doença.

Objetivo:

Dar uma visão integrada da embriologia, do diagnóstico e do tratamento pré-natal da espinha bífida, com ênfase na cirurgia fetal e nas abordagens regenerativas emergentes, nomeadamente as células estaminais mesenquimais (CEM), os suportes (scaffolds) de biomateriais e os produtos derivados de células, como os exossomas.

Métodos:

O artigo é uma revisão narrativa da literatura sem bases de dados, datas de pesquisa ou critérios de inclusão declarados. Os estudos experimentais com células e suportes estão reunidos numa tabela que indica, para cada um, a fonte das células, o suporte, o tipo de cirurgia, o modelo animal, o efeito e a limitação. Os autores, de departamentos de ciências farmacêuticas e de cirurgia, desenvolvem o seu próprio suporte, que a revisão também descreve. Declaram não ter conflitos de interesse e afirmam que foi usada uma ferramenta de IA para criar as figuras, mas não o texto.

Resultados:

A prevalência agregada da espinha bífida é de 33,9 por 100 000 nados-vivos em regiões com fortificação obrigatória com ácido fólico e de 48,4 por 100 000 onde a fortificação é voluntária ou inexistente, com algumas estimativas da Ásia e de África a ultrapassar 80 a 200 por 100 000. A mortalidade neonatal no mielomeningocelo continua a ser de cerca de 10%, e só cerca de metade dos sobreviventes alcança autonomia funcional na idade adulta.

Os autores usam o modelo de “duplo golpe” da doença. O primeiro golpe é a falha de encerramento do tubo neural entre os dias 22 e 28 após a conceção. O segundo são meses de lesão da medula exposta pelo líquido amniótico, pela inflamação e por traumatismo mecânico. Tanto a cirurgia fetal como a terapia celular visam o segundo golpe.

Cirurgia fetal: no ensaio MOMS, a reparação aberta às 19 a 26 semanas reduziu a colocação de derivações (44% contra 84% aos 12 meses na análise alargada de 183 doentes, com revisões da derivação em 15,4% contra 40,2%) e aumentou a marcha independente aos 30 meses (44,8% contra 23,9%). Os riscos recaem sobre a mãe. Incluem rutura prematura das membranas, parto pré-termo, deiscência da cicatriz uterina e cesariana neste parto e em todas as gravidezes seguintes. A reparação por fetoscopia, com mais de 300 casos num consórcio internacional, evita a deiscência da cicatriz uterina e permite o parto vaginal em até um terço dos casos, mas demora mais e tem taxas de rutura das membranas de cerca de 50% a 60% em várias séries. Nenhum grande ensaio aleatorizado comparou a técnica fetoscópica com a técnica aberta.

Abordagens com células estaminais:

• A terapia transamniótica com células estaminais (TRASCET) usa CEM do líquido amniótico ou da placenta, injetadas no líquido amniótico sob orientação ecográfica, sem cirurgia. Em roedores, produziu uma cobertura parcial ou completa do defeito, semelhante a pele, em 46% (CEM do líquido amniótico) e 47% (CEM da placenta). A tabela da revisão aponta como limitações os dados só em roedores, o fraco rastreamento das células e a ausência de melhoria funcional significativa. Não foi validada em animais de grande porte e não tem dados de segurança a longo prazo.
• CEM da placenta sobre um patch de matriz melhoraram a sobrevivência dos neurónios motores e o movimento em cordeiros. Esta abordagem está agora no primeiro ensaio fetal em humanos (CuRe, NCT04652908).
• CEM do cordão umbilical num patch de fibrina deram melhor função motora, maior densidade de neurónios, menos cicatrização e preservação da continência urinária em cordeiros, sem tumores nem disseminação de células. A revisão regista também as fragilidades: amostras pequenas e variáveis, pontuações locomotoras não significativas, variabilidade cirúrgica e avaliação muito precoce.
• CEM da medula óssea sobre suportes de quitosano e gelatina em fetos de rato reduziram o defeito e quase fecharam a pele, mas a sobrevivência das células foi baixa.
• Exossomas de CEM da placenta protegeram células nervosas em laboratório através de uma proteína chamada galectina-1. O baixo rendimento, a composição variável e a ausência de testes de potência consensuais são apontados como obstáculos.
• O tratamento de crianças após o nascimento recebe uma única frase na revisão. As CEM da geleia de Wharton por via intravenosa em doentes pediátricos foram bem toleradas e “correlacionaram-se com” melhorias do controlo da bexiga e do intestino, da cognição e da qualidade de vida, “embora ainda sejam necessários ensaios aleatorizados”.

Mecanismo: em todos os estudos, o benefício é atribuído a substâncias segregadas pelas células (fatores de crescimento, sinais anti-inflamatórios e antifibróticos). Não se pensa que as células passem a fazer parte da medula espinal. Os autores relatam que as CEM da placenta foram neuroprotetoras “sem enxertamento”.

Suportes: esponjas de gelatina, colagénio carregado com fatores de crescimento, membrana do cordão umbilical, patches de fibrina, substitutos durais comerciais e nanofibras alinhadas foram todos testados em animais. Os problemas recorrentes são o descolamento e a contração do suporte, a fragilidade mecânica e a ausência de dados funcionais a longo prazo. O suporte com memória de forma sensível ao calor desenvolvido pelos autores, concebido para se desenrolar sobre o defeito à temperatura corporal, só foi testado até agora em laboratório, com uma única composição de material.

Conclusões:

Os autores concluem que a reparação fetal, aberta ou fetoscópica, continua a ser “sobretudo protetora e não verdadeiramente regenerativa”. Consideram as adições baseadas em CEM e em suportes biologicamente plausíveis e encorajadoras em animais. Na sua opinião, o uso clínico depende de trabalho ainda por fazer. Isto inclui a validação em animais de grande porte, parâmetros funcionais padronizados, dados de segurança a longo prazo sobre a formação de tumores e a migração das células, e um fabrico segundo as normas dos medicamentos, com testes de potência validados. Para futuros ensaios, recomendam um conjunto mínimo comum de resultados: encerramento da lesão e integridade da dura-máter ao nascimento, avaliações motoras padrão, critérios uniformes para a derivação, continência da bexiga e do intestino e testes cognitivos adequados à idade.

Os autores levantam também questões éticas. A intervenção fetal expõe a mãe a riscos sem benefício direto para ela, e a experiência está concentrada em poucos centros, o que limita a equidade no acesso.

Informação de contexto:

Alguns pontos devem ser tidos em conta na leitura desta revisão.

• Foi publicada em janeiro de 2026, poucas semanas antes de os primeiros resultados do ensaio CuRe saírem na The Lancet, pelo que só pôde descrever esse ensaio como estando em curso. A sua afirmação de que o uso clínico inicial de CEM da placenta “relatou sinais funcionais encorajadores” vai além dos resultados publicados da fase 1, que relataram a segurança ao nascimento em seis bebés e nenhum resultado funcional.
• A sua tabela indica Durepair como material do patch do CuRe. A publicação do próprio ensaio indica o Cook Biodesign Dural Graft. O nosso resumo desse estudo segue a publicação do ensaio.
• A tabela repete uma lista idêntica de limitações para dois estudos diferentes em ovelhas, o que parece um erro de edição. A revisão não discute o ensaio vietnamita de 2023 com células da medula óssea por via intratecal em crianças com espinha bífida.

Quanto à terapia celular após o nascimento, a revisão mostra que o principal esforço científico se concentra em proteger a medula antes do nascimento, quando a lesão ainda se está a acumular. Para crianças e adultos com lesão medular já estabelecida, a evidência que cita é escassa. Consiste em estudos pequenos e não controlados que, segundo os autores, ainda precisam de confirmação aleatorizada.