Eficácia e segurança de células mononucleares alogénicas do sangue do cordão umbilical em crianças com autismo e desregulação imunitária

Principais pontos e resultados:

Entre os estudos publicados sobre terapia celular no autismo, este ensaio tem até hoje o desenho mais rigoroso. Foi aleatorizado, em dupla ocultação e controlado por placebo. Quase todos os outros ensaios nesta área são abertos: os pais e os avaliadores sabem quem recebeu o tratamento, e as escalas de avaliação do comportamento são sensíveis às expectativas dos pais. Por isso este ensaio tem mais peso do que a sua dimensão faria supor.

A inclusão limitou-se a crianças com um perfil imunitário definido, e o resultado tem de ser lido tendo em conta essa restrição.

Objetivo:

Testar se quatro perfusões intravenosas de células mononucleares alogénicas do sangue do cordão umbilical (UCB-MNC) melhoram os sintomas, em comparação com um placebo de soro fisiológico, em crianças com autismo que apresentam também desregulação imunitária periférica confirmada laboratorialmente.

Métodos:

O estudo foi um ensaio prospetivo, unicêntrico, aleatorizado, em dupla ocultação e controlado por placebo, realizado no First Medical Center do Hospital Geral do Exército Popular de Libertação da China, em Pequim. Foi registado como ChiCTR2400082762.

População: Foram triadas 55 crianças, 36 foram aleatorizadas e 34 concluíram o estudo. Para serem elegíveis, as crianças tinham de ter entre 3 e 8 anos, cumprir os critérios do DSM-5 para autismo e apresentar pelo menos um dos marcadores IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 ou TNF-α acima de 1,5 vezes o limite superior do normal. Foram excluídas as crianças cujo autismo era atribuível a epilepsia, doença cerebrovascular ou traumatismo cranioencefálico, ou que tinham tumores, imunodeficiência, infeção ativa ou antecedentes de alergia grave a produtos sanguíneos. Das dezasseis crianças que não passaram a triagem, três foram recusadas por não atingirem o limiar de desregulação imunitária.

Os investigadores escolheram este subgrupo de propósito, porque o mecanismo proposto é a imunomodulação. O resultado aplica-se por isso a crianças com um perfil inflamatório e não pode ser alargado ao autismo em geral.

Intervenção: As UCB-MNC vieram do banco de células estaminais hematopoéticas do sangue do cordão da província de Shandong. Provinham de vários dadores, foram produzidas segundo as normas GMP e só eram libertadas com viabilidade ≥90%, negativas para bactérias, fungos, micoplasma e endotoxinas, e com CD34+ ≥0,05%. Cada criança recebeu 3 × 10⁸ células por via intravenosa, uma vez por semana durante quatro semanas. O grupo placebo recebeu um volume idêntico de soro fisiológico. As perfusões começavam a 20 a 30 gotas por minuto durante dez minutos e, se não houvesse reação, aumentavam para 60 a 70 gotas por minuto, terminando em meia hora, seguidas de duas horas de observação. Não foi dada medicação profilática, para não mascarar eventuais reações à perfusão. Os dois grupos mantiveram durante todo o estudo a intervenção comportamental e a reabilitação que já faziam.

Para garantir a ocultação, os códigos de aleatorização foram gerados em SPSS por um estatístico independente, de fora da equipa do estudo. O investigador principal e o fornecedor guardavam separadamente duas cópias seladas da lista, e os sacos de perfusão estavam cobertos por mangas opacas, para que não se distinguisse o soro das células.

O critério de avaliação principal foi a pontuação total da Social Responsiveness Scale-2 (SRS-2). Os critérios secundários foram a Vineland-3, a Autism Behavior Checklist, a CARS, a SNAP-IV e uma escala de ansiedade dos pais. Os dados foram analisados com um modelo misto para medidas repetidas no início, na semana 4 e na semana 13. O seguimento durou 13 semanas.

Resultados:

No último seguimento, a pontuação total da SRS-2 desceu mais no grupo tratado do que no grupo placebo, com uma diferença de médias dos mínimos quadrados de −6,03 (IC 95% −11,93 a −0,14; p = 0,045). O efeito foi maior no domínio da cognição social, com −9,95 (IC 95% −15,90 a −4,00; p = 0,002).

Há duas ressalvas quanto à pontuação total. O intervalo de confiança fica muito perto de zero, e o cálculo da potência foi feito com um nível de significância unilateral. Dos dois resultados, o da cognição social é estatisticamente o mais sólido.

Segurança: Os acontecimentos adversos foram mais frequentes no grupo placebo do que no grupo tratado.

• Grupo tratado: 5 crianças afetadas, 7 acontecimentos no total (10,3%). Quatro tiveram agitação passageira após a perfusão e uma teve febre baixa passageira.
• Grupo placebo: 6 crianças afetadas, 9 acontecimentos no total (13,2%). Houve dois casos de agitação passageira, três de febre baixa passageira e uma infiltração ligeira no local da perfusão.

Nenhuma criança abandonou o estudo e a ocultação nunca foi quebrada. Os acontecimentos foram na maioria de grau 1 da CTCAE, ligeiros e reversíveis.

Conclusões:

Várias perfusões intravenosas de UCB-MNC alogénicas mostraram boa segurança a curto prazo e eficácia preliminar em aspetos específicos dos sintomas (a pontuação total da SRS-2 e a da cognição social) em crianças com autismo e desregulação imunitária. Os autores mantêm esta formulação ao longo de todo o artigo, e ela deve ser mantida quando o ensaio é citado.

Os autores indicam as seguintes limitações. A amostra era pequena e exploratória e pode não detetar efeitos pequenos a moderados. Apesar da ocultação, os resultados continuam a depender de escalas de avaliação subjetivas. O seguimento foi curto e não diz nada sobre a duração do efeito. Houve um único centro e um único esquema de dose. Não foi possível estratificar por deficiência intelectual, porque a maioria dos participantes tinha no início uma pontuação abaixo de 80 na escala de Wechsler, e apenas uma criança chegava a 105.

Informação de contexto:

Via de administração: Os autores escolheram a perfusão intravenosa e explicam com algum pormenor por que a preferem à via intratecal. Reconhecem que a injeção intratecal contorna a barreira hematoencefálica e atinge concentrações locais elevadas no sistema nervoso central. Por outro lado, é invasiva, é pouco aceite pelos pais em pediatria, exige bastante perícia técnica, demora mais e implica riscos de infeção do canal vertebral e de irritação meníngea. Numa população de crianças pequenas, com pouca tolerância a procedimentos invasivos, consideram esses riscos mais marcados. Notam também que nenhum estudo comparou diretamente a via intravenosa com a intratecal no autismo, pelo que a sua preferência é fundamentada mas não foi testada.

A via intravenosa também tem desvantagens. As células diluem-se na circulação, chegam mal ao tecido-alvo e atravessam mal a barreira hematoencefálica, que é o argumento habitual a favor da via intratecal.

Níveis elevados de IL-6, IL-17, TNF-α e IL-1β foram descritos repetidamente no autismo, e uma análise de 75 estudos de caso-controlo encontrou níveis significativamente aumentados de várias citocinas. Isto explica o critério de inclusão. O ensaio é o primeiro a usar esse perfil para decidir quem é tratado, enquanto os trabalhos anteriores só formularam a hipótese do mecanismo depois. Nenhum ensaio aleatorizado controlado anterior tinha usado UCB-MNC alogénicas como única intervenção.

Os autores contam sete ensaios clínicos anteriores com células mononucleares no autismo (dois com sangue do cordão, cinco com medula óssea) e quatro relatos de caso. Todos eram abertos. Vários relataram melhorias. Os autores defendem que os desenhos abertos e as expectativas dos cuidadores tornam essas melhorias pouco fiáveis, e o seu ensaio foi desenhado para corrigir essa fraqueza.