Reparação fetal do mielomeningocelo: revisão narrativa da perspetiva histórica, das terapias regenerativas emergentes e das direções futuras (resumo do estudo)

Principais pontos e resultados:

Esta é uma breve revisão narrativa escrita pela equipa da Universidade da Califórnia, em Davis, liderada pela Dra. Diana Farmer, o grupo que conduz o ensaio CuRe com células estaminais derivadas da placenta aplicadas durante a cirurgia fetal do mielomeningocelo (MMC), a forma mais grave da espinha bífida. Explica por que razão os cirurgiões começaram a encerrar o defeito antes do nascimento, resume o que o ensaio MOMS mostrou e descreve depois os patches, os tecidos produzidos por engenharia e as abordagens com células estaminais em teste para melhorar os resultados da cirurgia isolada. Não apresenta dados novos próprios.

A revisão é uma visão geral útil do estado da área em 2026, mas os leitores devem saber que tipo de artigo é. Não é uma revisão sistemática, os autores escolheram os estudos a discutir e descrevem o seu próprio ensaio entre outros. A mensagem principal é prudente. A cirurgia fetal aberta, tal como feita no MOMS, continua a ser o tratamento mais estudado e a referência para tudo o resto, e o tratamento com células estaminais antes do nascimento só chegou até agora aos testes iniciais de segurança em seis bebés.

Objetivo:

Dar uma visão geral da justificação e da história da reparação pré-natal do MMC, descrever as estratégias regenerativas (biomateriais, engenharia de tecidos e células estaminais) que procuram melhorá-la e apontar direções para trabalhos futuros.

Métodos:

Revisão narrativa. O artigo não descreve uma estratégia de pesquisa bibliográfica, critérios de inclusão nem qualquer avaliação da qualidade dos estudos que discute, e cita 66 referências. Está organizado em secções sobre a justificação da cirurgia fetal, o ensaio MOMS, as razões para acrescentar terapia regenerativa, a engenharia de tecidos e os biomateriais, as terapias celulares e as direções futuras.

Resultados:

Números de contexto: a espinha bífida ocorre em cerca de 1 em cada 2875 nados-vivos. Antes da cirurgia fetal, mais de 80% das crianças operadas após o nascimento precisavam de uma derivação para a hidrocefalia. Estima-se que os cuidados com a espinha bífida custem mais de dois mil milhões de dólares por ano só em encargos hospitalares e de urgência nos EUA. A primeira reparação fetal de MMC foi realizada pelo Dr. Joseph Bruner na Universidade Vanderbilt em 1997.

Por que reparar antes do nascimento: os autores descrevem a “hipótese do duplo golpe”. A medula espinal é lesada primeiro quando o tubo neural não se fecha e depois volta a ser lesada enquanto fica exposta no útero durante a gravidez. Cobrir o defeito em fetos de ovelha reduziu a lesão da medula espinal e reverteu a herniação do rombencéfalo. Os autores referem que o momento exato e a reversibilidade desta segunda lesão ainda estão a ser estudados.

O ensaio MOMS: a revisão descreve o MOMS como o ensaio controlado aleatorizado multicêntrico que estabeleceu o padrão de cuidados para doentes cuidadosamente selecionados.

• Foi necessária uma derivação em 40% dos bebés reparados antes do nascimento e em 82% dos reparados após o nascimento.
• A herniação do rombencéfalo reverteu em 96% contra 64%.
• Aos 30 meses, 42% do grupo pré-natal andava de forma independente, contra 21% após a reparação pós-natal, e 32% contra 12% tinham uma função dois ou mais níveis acima do esperado pela lesão.
• Houve também menos revisões da derivação, e os benefícios mantiveram-se até à idade escolar, com as famílias a relatarem menor impacto familiar e pontuações de qualidade de vida mais altas.
• Os custos para a mãe e para o bebé incluíram rutura prematura das membranas e parto pré-termo (idade gestacional média no parto de 34,1 semanas), adelgaçamento ou rutura da cicatriz uterina e a necessidade de cesariana em todas as gravidezes futuras.

O que a cirurgia deixa por resolver: mais de metade das crianças do MOMS continuava sem conseguir andar de forma independente, e a maioria continua a ter problemas motores, da bexiga e do intestino. A medula presa e os quistos de inclusão podem ocorrer após a reparação pré-natal e pós-natal e podem levar a nova cirurgia.

Patches e biomateriais (sobretudo para a reparação fetoscópica):

• No ensaio CECAM, foi colocado um patch de biocelulose sobre a medula espinal em dez fetos. Houve uma morte fetal, uma morte neonatal e um bebé que precisou de encerramento após o nascimento, e o parto ocorreu em média às 32,4 semanas.
• Na técnica SAFER, usada em 170 doentes, cerca de um terço nasceu antes das 32 semanas e 13% tinham fuga de líquido cefalorraquidiano ao nascimento. Dos seguidos até aos 30 meses, 52% precisaram de derivação e 54,2% (32 de 59) andavam de forma independente.
• Um patch de cordão umbilical humano criopreservado cicatrizou bem em animais. Os dois primeiros bebés humanos nasceram às 37 semanas com as feridas cicatrizadas, mas os quatro doentes de um estudo de imagem mostraram medula presa após a reparação. Está em curso um estudo de fase 3, sem resultados publicados.
• Nenhum destes materiais, nem a reparação fetoscópica em geral, foi comparado com a cirurgia fetal aberta num ensaio aleatorizado, e os resultados a longo prazo estão mal descritos. Os autores escrevem que não há evidência de melhores resultados neurológicos do que com a cirurgia aberta.

Abordagens com células estaminais:

• Uma meta-análise de 2021 encontrou 26 estudos em animais com células estaminais para o MMC, em ratos, pintos, coelhos e ovelhas. As células estaminais não afetaram a sobrevivência e não causaram complicações importantes nesses animais.
• As células estromais mesenquimais derivadas da placenta (PMSC), semeadas sobre um patch de matriz extracelular aprovado, são, nas palavras dos autores, o primeiro tratamento com células estaminais usado em doentes fetais humanos com MMC, no ensaio CuRe (NCT04652908). Em fetos de ovelha, este patch recuperou de forma consistente a marcha em comparação com a matriz isolada, aparentemente através de fatores de crescimento como o HGF e o BDNF e não pela transformação das células em novo tecido nervoso. Os estudos de segurança em animais não mostraram tumores.
• Na parte de fase 1 do CuRe, seis bebés foram tratados durante a cirurgia fetal aberta e mostraram um perfil favorável de segurança e exequibilidade ao nascimento, sem eventos adversos relacionados com o produto. O ensaio continua, tendo como resultado principal a função motora aos 30 meses.
• Células estaminais mesenquimais do cordão umbilical num patch de fibrina melhoraram a marcha em fetos de cordeiro, e o ADN das células não foi encontrado na placenta nem noutros órgãos. Este trabalho foi feito em ovelhas, e nenhum feto humano foi tratado com ele.
• Para crianças após o nascimento, a revisão menciona um estudo retrospetivo num único centro com 28 crianças que receberam células estaminais da geleia de Wharton por via intravenosa. Descreve o produto como aparentemente seguro, com pontuações de qualidade de vida mais altas e alguma melhoria funcional relatada, mas observa que os dados de base não foram apresentados com clareza e que são necessários estudos comparativos.
• Outras ideias estão ainda apenas na fase animal, sem humanos tratados. Incluem cartilagem, osso e pele fetal produzidos por engenharia para defeitos grandes, células estaminais injetadas no líquido amniótico (TRASCET) e micropartículas de alginato que se depositam sobre o defeito.

Conclusões:

Os autores concluem que a cirurgia fetal aberta continua a ser a reparação mais exaustivamente estudada e que os resultados do MOMS são a referência com que as novas terapias têm de ser comparadas. Sugerem que combinar a cirurgia fetal com um tratamento regenerativo dirigido pode melhorar ainda mais a função, e defendem técnicas fetoscópicas padronizadas, biomateriais concebidos para administração minimamente invasiva e o uso de novos dados genéticos para adaptar o tratamento. A prematuridade, a rutura das membranas, os défices neurológicos persistentes e a medula presa continuam por resolver tanto com a abordagem aberta como com a fetoscópica. Sublinham que os riscos e benefícios para a mãe e para o bebé têm de continuar no centro das decisões.

Como revisão narrativa, o artigo não pondera a evidência de forma sistemática, e a secção sobre células estaminais assenta muito nos estudos em ovelhas dos próprios autores e nos primeiros seis doentes do CuRe. Ainda não existem dados de eficácia em humanos tratados com células estaminais antes do nascimento, e a revisão di-lo.

Informação de contexto:

Os autores trabalham no UC Davis Center for Bioengineering in Medicine, no Departamento de Cirurgia da UC Davis e no Shriners Children’s Northern California Research Center. A Dra. Farmer é primeira autora do relatório dos resultados do MOMS aos 30 meses e do artigo da fase 1 do CuRe, e o Dr. Wang é primeiro autor do estudo original em ovelhas sobre o patch de células estaminais da placenta, pelo que grande parte da revisão discute o trabalho dos próprios autores. O PDF do artigo não contém declaração de financiamento nem de conflitos de interesse. Está publicado em acesso aberto sob licença CC BY.

A revisão descreve o MMC como a única doença não letal para a qual atualmente se realiza cirurgia fetal. Os autores veem-no também como modelo para tratar outras malformações congénitas que se agravam no útero, e mencionam um ensaio clínico em curso de reparação fetal da gastrosquise complicada (NCT05704257).