Impacto da terapia com células estaminais no perfil metabólico cerebral na paralisia cerebral, avaliado por espectroscopia por ressonância magnética num ensaio clínico aleatorizado (resumo do estudo)

Principais pontos e resultados:

Este artigo é mais um relatório de um dos poucos ensaios em dupla ocultação e controlados com procedimento simulado sobre terapia celular intratecal na paralisia cerebral. O ensaio de Teerão distribuiu aleatoriamente 108 crianças por uma única injeção espinal de células estaminais mesenquimais do cordão umbilical (UC-MSC), uma única injeção de células mononucleares do sangue do cordão umbilical (UCB-MNC) ou um procedimento simulado. O resultado secundário aqui relatado é se as células alteraram a química da substância branca do cérebro, medida por espectroscopia por ressonância magnética.

O resultado principal é negativo. Doze meses após uma injeção, nenhum dos tipos de células alterou qualquer metabolito cerebral medido mais do que o procedimento simulado. As pontuações motoras subiram mais nos grupos tratados, mas, nesta amostra reduzida, a diferença em relação ao procedimento simulado não foi significativa. Os próprios autores afirmam que os sinais encontrados nos subgrupos devem ser interpretados com cautela.

Objetivo:

Testar se uma única injeção intratecal de UC-MSC ou de UCB-MNC altera os metabolitos da substância branca periventricular de crianças com paralisia cerebral espástica aos 12 meses. As questões exploratórias foram se o sexo, o tipo de paralisia cerebral ou a idade gestacional influenciam a resposta, e se as alterações dos metabolitos acompanham os ganhos motores.

Métodos:

O estudo foi um ensaio multicêntrico, aleatorizado, em dupla ocultação e controlado com procedimento simulado, em três hospitais universitários de Teerão e Bandar Abbas, no Irão, entre agosto de 2017 e dezembro de 2019 (IRCT201706176907N13, NCT03795974). O critério de avaliação principal foi a variação da GMFM-66 aos 12 meses, e a espectroscopia foi um critério de avaliação secundário pré-especificado.

Eram elegíveis crianças dos 4 aos 14 anos com paralisia cerebral de nível II a V da GMFCS e lesões da substância branca na ressonância magnética, como a leucomalácia periventricular. Os critérios de exclusão foram:

• Paralisia cerebral não espástica (atáxica, atetósica ou mista)
• Outras doenças neurológicas, como epilepsia não tratada, ou infeção congénita
• Anemia grave, perturbação da coagulação, doença maligna, insuficiência renal ou hepática
• Qualquer perfusão de células anterior

Ambos os produtos celulares eram alogénicos e provinham de mães saudáveis após um parto vaginal de termo sem complicações, com o sangue das dadoras rastreado para VIH, hepatites B e C e citomegalovírus. As UC-MSC da geleia de Wharton foram cultivadas, verificadas quanto a esterilidade, endotoxinas, micoplasmas, anomalias cromossómicas e marcadores de superfície, e administradas numa dose fixa de 20 × 10⁶ células. As UCB-MNC do Royan Cord Blood Bank tinham compatibilidade HLA, foram descongeladas, lavadas e administradas na dose de 5 × 10⁶ células por kg. Não foi usada imunossupressão.

A injeção foi administrada sob sedação, com a criança deitada de lado, através de uma punção lombar em L3-L4 ou L4-L5. Foram retirados dois mililitros de líquido cefalorraquidiano, dos quais 1 mL foi guardado para análise. Depois foram injetados lentamente 2 mL de suspensão de células ao longo de 2 minutos, e o 1 mL de líquido restante foi devolvido. O grupo do procedimento simulado recebeu uma picada na zona lombar com uma agulha de aspeto semelhante. Todas as crianças foram vigiadas no hospital durante 24 horas, deitadas com a cabeça 10 graus abaixo do corpo. Os três grupos fizeram reabilitação baseada no método Bobath, 75 minutos três vezes por semana.

Medições: a espectroscopia da substância branca periventricular foi realizada num aparelho de 1,5T antes e 12 meses depois da intervenção. Os metabolitos foram o N-acetilaspartato (NAA, saúde neuronal), a colina (Cho, renovação das membranas), a creatina (Cr, metabolismo energético), o mioinositol (mI, atividade glial) e os rácios NAA/Cho e NAA/Cr. A GMFM-66 foi pontuada a 1, 3, 6 e 12 meses por neuropediatras sem conhecimento do grupo.

Resultados:

Cerca de um terço dos exames não pôde ser usado. Das 108 crianças aleatorizadas, 35 foram excluídas por espectros de má qualidade, ficando 73 (UCB-MNC 27, UC-MSC 26, procedimento simulado 20). As idades médias eram de 7,2 a 8,6 anos, e 77% a 85% de cada grupo tinham quadriplegia. O grupo do procedimento simulado tinha muito mais crianças nascidas de termo (65%, contra 22% e 27%, p = 0,005).

A análise de espectroscopia não mostrou efeito do tratamento. O NAA, a Cho e a Cr subiram significativamente ao longo do ano em todas as crianças, independentemente do grupo, o que os autores atribuem à maturação normal do cérebro. Não houve interação significativa entre tempo e tratamento para nenhum metabolito ou rácio, nem diferença entre grupos no início ou aos 12 meses.

As análises exploratórias de subgrupos, ajustadas para os valores iniciais e a idade, deram os seguintes resultados:

• As crianças com diplegia que receberam UC-MSC tiveram um NAA/Cho mais alto do que com o procedimento simulado (p = 0,02).
• As crianças nascidas prematuras que receberam UC-MSC tiveram uma Cho mais baixa do que com o procedimento simulado (p = 0,009).
• As crianças nascidas de termo que receberam UCB-MNC tiveram um mI mais baixo do que com o procedimento simulado (p = 0,03).
• O sexo não fez diferença.

Estes resultados vêm de muitas comparações em subgrupos pequenos (apenas 13 crianças tinham diplegia).

Função motora: nestas 73 crianças, a GMFM-66 subiu significativamente entre o início e os 12 meses em cada grupo tratado com células, enquanto a variação no grupo do procedimento simulado não foi significativa. O ganho mediano aos 12 meses foi de 11 pontos com UC-MSC (IIQ 4 a 15), 9 com UCB-MNC (IIQ 3 a 17) e 6 com o procedimento simulado (IIQ 5 a 8). Entre grupos, a diferença não atingiu significância: p = 0,06 para UC-MSC versus procedimento simulado e p = 0,44 para UCB-MNC versus procedimento simulado. Os autores sugerem que a perda de 35 crianças deixou a comparação sem potência estatística suficiente, e referem que o conjunto completo de dados das 108 crianças tinha mostrado um benefício motor significativo com ambos os tipos de células.

As alterações dos metabolitos foram também comparadas com os ganhos motores. O aumento do NAA/Cho acompanhou ganhos maiores na GMFM-66 no grupo UC-MSC (p = 0,02), e o aumento do NAA/Cr ganhos maiores no grupo UCB-MNC (p = 0,01). O aumento da colina acompanhou ganhos menores no grupo UCB-MNC (p = 0,03). Não surgiram associações deste tipo no grupo do procedimento simulado.

Segurança: este artigo não relata acontecimentos adversos. Estes foram abordados em publicações anteriores do ensaio.

Conclusões:

Uma única injeção intratecal de UC-MSC ou de UCB-MNC não teve um efeito global significativo sobre os metabolitos da substância branca aos 12 meses. Os autores veem os seus resultados exploratórios como uma razão para procurar “subgrupos de respondedores”, por exemplo crianças com paralisia cerebral diplégica em vez de quadriplégica, e para adequar o tipo de célula ao doente. Não apresentam estes resultados como prova de benefício.

As limitações que referem são os grupos pequenos e a exclusão de 35 participantes, que reduziram a potência estatística das comparações de imagem e motoras. Houve apenas um exame de seguimento, e foi administrada apenas uma injeção, o que pode não ser suficiente para alterar os metabolitos cerebrais. Propõem ensaios maiores com injeções repetidas e um seguimento mais longo.

A tabela das características iniciais mostra mais um desequilíbrio que os autores não referem. O grupo do procedimento simulado começou com uma GMFM-66 mediana muito mais baixa (25, contra 64 e 75), pelo que os três grupos desta amostra de 73 crianças não estavam bem equilibrados.

Informação de contexto:

Metabolitos: um NAA baixo sugere perda ou disfunção neuronal. A colina sobe quando as membranas celulares estão a ser destruídas ou reconstruídas, como na gliose ou na desmielinização. O mioinositol reflete a ativação glial e tem sido associado a neuroinflamação persistente. Estudos anteriores associaram um rácio NAA/Cho mais alto a melhores resultados em bebés prematuros e em crianças com paralisia cerebral.

Relatórios de imagem anteriores do mesmo ensaio encontraram uma melhor integridade da substância branca na imagem por tensor de difusão, no feixe corticospinal e na radiação talâmica posterior, após ambos os tipos de células, enquanto a ressonância magnética convencional não mostrou alterações nas lesões visíveis nem na atrofia.

Quanto à gravidade e à resposta, os autores referem que revisões e ensaios recentes relatam de forma consistente melhores respostas em crianças com menor compromisso motor, mais típico da diplegia do que da quadriplegia. Consideram isto biologicamente plausível, uma vez que mais tecido neural sobrevivente deixa mais capacidade de recuperação.