Perfusão de células estromais mesenquimatosas do tecido do cordão umbilical humano em crianças com perturbação do espetro do autismo

Principais pontos e resultados:

Este é um pequeno estudo de segurança de fase I da Universidade de Duke. Doze crianças com perturbação do espetro do autismo receberam uma, duas ou três perfusões intravenosas de células estromais mesenquimatosas cultivadas a partir de tecido do cordão umbilical doado (hCT-MSC). Os autores contam apenas dois outros relatos publicados de CEM do tecido do cordão no autismo.

O estudo responde a uma pergunta limitada. Mostra que o produto pode ser fabricado segundo as normas GMP e que as perfusões em crianças pequenas com autismo são clinicamente toleráveis. Não foi desenhado para mostrar se as células funcionam. Metade das crianças melhorou em duas de três medidas do autismo, mas não houve grupo de controlo, e os autores dizem claramente que, por causa do efeito placebo nos ensaios no autismo, as melhorias não podem ser atribuídas ao tratamento. Cinco das nove crianças sem anticorpos anti-HLA no início desenvolveram-nos após o tratamento, sem sintomas.

Objetivo:

Testar a segurança e a exequibilidade de perfusões intravenosas de hCT-MSC alogénicas, de terceiros, em crianças com autismo, e recolher dados descritivos sobre os sintomas do autismo para planear um ensaio aleatorizado posterior.

Métodos:

O estudo foi um ensaio aberto de fase I com escalonamento de dose na Universidade de Duke, realizado ao abrigo do FDA IND 17313 e registado como NCT03099239.

Eram elegíveis crianças dos 2 aos 11 anos com diagnóstico de autismo segundo o DSM-5, apoiado pelo ADOS-2. Não eram elegíveis crianças com uma doença psiquiátrica coexistente (exceto PHDA), uma síndrome genética, antecedentes de doença autoimune ou de terapia imunossupressora, uma unidade autóloga de sangue do cordão disponível e elegível, ou qualquer terapia celular anterior. Precisavam também de testes genéticos que não indicassem uma causa para o autismo, teste de X frágil normal, função normal dos órgãos e rastreio imunitário normal pela história clínica e pela contagem absoluta de linfócitos.

Foram incluídas doze crianças em 2017, nove rapazes e três raparigas, com idade mediana de 6,4 anos (intervalo de 4 a 9). O QI não verbal mediano foi de 38,5 (intervalo de 22 a 91).

As células vieram de tecido do cordão doado ao Carolinas Cord Blood Bank, expandido até à passagem 2 em condições GMP e criopreservado em DMSO a 10%. Foram usados três lotes de três dadores, e cada criança recebeu células de um único lote. Cada dose foi de 2 × 10⁶ células por quilograma, administrada por um acesso intravenoso periférico durante 30 a 60 minutos, após pré-medicação com difenidramina e metilprednisolona. A coorte 1 (três crianças) fez uma perfusão, a coorte 2 (três) fez duas e a coorte 3 (seis) fez três, com intervalos de dois meses, num total de 27 doses.

A segurança foi avaliada por exame clínico, análises ao sangue, perfis imunitários e anticorpos anti-HLA no início e aos seis meses, com questionários até 12 meses após a última dose. As medidas do autismo foram a subescala de Socialização da Vineland-3 (melhoria definida como uma subida de 3 pontos ou mais), o PDDBI Autism Composite (uma descida de pelo menos 5 pontos) e a CGI-Improvement avaliada pelo clínico aos seis meses, todas analisadas de forma descritiva.

Resultados:

As 12 crianças receberam as doses previstas. Ocorreram dois acontecimentos adversos relacionados com o produto. Uma criança da coorte 2 teve uma reação de hipersensibilidade com hipotensão ligeira durante a segunda perfusão, numa ocasião em que os pais tinham pedido que a difenidramina não fosse dada; a perfusão foi interrompida, foram administrados fluidos e metilprednisolona adicional, e a criança recuperou totalmente. Uma criança da coorte 3 teve hipotensão moderada (mínimo de 78/30) após a terceira perfusão, que se resolveu com fluidos intravenosos. Os autores consideram que ambas foram, muito provavelmente, reações ao DMSO.

Foram registados mais 66 acontecimentos adversos não graves, todos ligeiros e nenhum atribuído ao produto, em 11 das 12 crianças. O mais frequente foi agitação durante a colocação do acesso intravenoso e a perfusão, que se resolveu no mesmo dia em todos os casos. Foram relatados vinte e dois acontecimentos psiquiátricos ou comportamentais em sete crianças: agressividade (2), agitação (5), ansiedade (3), comportamento desafiante (2), depressão (1), labilidade emocional (1), insónia (3), autolesão intencional (1) e estereotipias (4). Três crianças somaram 17 destes 22. O número de acontecimentos por criança aumentou com o número de doses (medianas de 2, 5 e 7,5 nas coortes 1, 2 e 3), mas a tendência não atingiu significado estatístico (p = 0,05). Não houve acontecimentos adversos graves, doença do enxerto contra o hospedeiro nem alterações preocupantes nas análises ao sangue.

Três crianças já tinham anticorpos anti-HLA de classe I no início. Das nove que não os tinham, cinco desenvolveram anticorpos de título baixo até aos seis meses, que persistiram para além dos 12 meses. As três crianças com anticorpos de largo espetro tinham recebido o mesmo lote, e as quatro crianças pelo menos haploidênticas ao dador desenvolveram anticorpos, contra uma em oito das menos compatíveis. Nenhum destes anticorpos teve efeito clínico.

Nas medidas do autismo, 6 das 12 crianças melhoraram em pelo menos duas das três (quatro nas três, duas em duas). Das seis, duas tinham recebido uma dose, duas tinham recebido duas e duas tinham recebido três, pelo que o número de doses não se associou à melhoria. Dez das 12 melhoraram em pelo menos uma medida. Na CGI-I, uma criança foi classificada como “muito melhorada”, oito como “minimamente melhoradas” e três como “sem alteração”.

Conclusões:

Os autores relatam “resultados de segurança favoráveis de um pequeno ensaio de fase I” e afirmam que “são necessários mais ensaios para avaliar por completo a segurança e a eficácia desta abordagem”. As perfusões foram “seguras e bem toleradas” e “foram descritos sinais de melhoria dos sintomas centrais da PEA em 50% dos participantes”. Com esta base, o centro abriu um ensaio de fase II aleatorizado e em dupla ocultação (NCT04089579).

As limitações são as apontadas pelos próprios autores. “Por se tratar de um ensaio aberto, e tendo em conta o conhecido efeito placebo nos ensaios clínicos na PEA, não é certo que estas melhorias estejam relacionadas com o tratamento.” A amostra “pode ser demasiado pequena para detetar” qualquer relação entre anticorpos, número de doses e resultado. O resultado foi variável: algumas crianças melhoraram bastante e outras não melhoraram nada. As duas reações à perfusão levaram os autores a insistir em que a terapia com CEM em crianças seja feita “num ambiente controlado, com um acesso intravenoso seguro, monitorização fisiológica e pessoal médico presente”.

Informação de contexto:

A justificação dos autores é que a neuroinflamação, a ativação da microglia ou a desregulação imunitária podem estar na origem dos sintomas num subgrupo de crianças com autismo, e que as CEM modulam esses processos através de sinalização parácrina e não por enxertamento. Antes do uso clínico, demonstrou-se em laboratório que o produto suprimia as respostas das células T e reduzia a ativação da microglia.

Dos dois relatos anteriores que citam, um administrou células mononucleares do sangue do cordão com ou sem CEM do tecido do cordão por via intratecal, sendo a febre passageira em cinco crianças o único efeito secundário relacionado com o tratamento. O outro administrou cerca de 36 milhões de células por via intravenosa, a cada 12 semanas, a 20 crianças, sem pré-medicação e com vários dadores por criança; houve acontecimentos adversos ligeiros a moderados após 20% das doses. A agitação observada durante as perfusões, e a ausência de relação entre o número de doses e a melhoria, levaram os autores a planear uma dose única mais alta, em vez de doses repetidas, para o ensaio seguinte.