Resultados da administração de células mononucleares autólogas da medula óssea no tratamento das sequelas neurológicas em crianças com espinha bífida (resumo do estudo)

Principais pontos e resultados:

Este é um dos poucos estudos publicados sobre terapia celular administrada após o nascimento a crianças que já vivem com as consequências da espinha bífida, nomeadamente obstipação e escape fecal, uma bexiga que não esvazia nem retém corretamente e pernas fracas. Onze crianças em Hanói, no Vietname, receberam duas perfusões intratecais das suas próprias células mononucleares da medula óssea, com seis meses de intervalo. A via é a injeção lombar usada por muitas clínicas de terapia celular, mas as células são diferentes. Tratava-se de uma fração fresca da medula óssea, não expandida, em que menos de uma em cada mil células era uma célula estaminal mesenquimal.

Os resultados são encorajadores, sobretudo para a função intestinal, e não ocorreu nenhum evento adverso grave. No entanto, o estudo não teve grupo de controlo, ocultação nem testes estatísticos, e várias medições só estavam disponíveis em seis ou sete das onze crianças. É um estudo de segurança com sinais promissores e não demonstra que o tratamento funciona.

Objetivo:

Avaliar a segurança da perfusão intratecal de células mononucleares autólogas da medula óssea (BMMNC) e o seu efeito sobre a função do intestino, da bexiga e das pernas em crianças com espinha bífida.

Métodos:

Ensaio de fase I aberto e não controlado no Vinmec Times City International Hospital, realizado de julho de 2016 a dezembro de 2020 e registado retrospetivamente em julho de 2022 (NCT05472428).

Eram elegíveis crianças de ambos os sexos, com 6 meses a 15 anos, com espinha bífida lombar já encerrada cirurgicamente. Tinham de ter simultaneamente uma perturbação intestinal (obstipação ou incontinência fecal) e disfunção urinária (retenção ou perdas). Foram excluídas crianças com fendas da coluna a nível torácico, cervical ou outro, perturbação da coagulação, infeção aguda ou crónica, insuficiência renal ou hepática, ou cardiopatia complexa.

A medula óssea foi colhida das duas cristas ilíacas anteriores sob anestesia geral. O volume foi definido pelo peso corporal: 8 mL por kg em crianças com menos de 10 kg e 80 mL mais 7 mL por cada kg acima de 10 kg nas crianças mais pesadas, até 200 mL. As células mononucleares foram separadas por centrifugação em gradiente de densidade numa sala limpa, lavadas duas vezes e suspensas em 10 mL de soro fisiológico. Os critérios de libertação foram endotoxinas abaixo de 5,0 EU/mL, viabilidade acima de 80% e teste de micoplasma negativo.

Para a perfusão, foi colocada sob anestesia geral uma agulha espinal de calibre 18 entre a 4.ª e a 5.ª vértebras lombares. Deixaram-se drenar três mililitros de líquido cefalorraquidiano e depois a suspensão de 10 mL de células foi perfundida por bomba elétrica durante 30 minutos. Todo o procedimento, incluindo uma nova colheita de medula, foi repetido seis meses depois. As crianças ficaram internadas 72 horas após cada perfusão e foram seguidas durante 12 meses.

Os parâmetros avaliados foram os eventos adversos, a função intestinal (escala de Bristol, critérios de Roma IV, manometria anorretal), a função da bexiga (sintomas, cistometria, cistouretrografia miccional) e a função das pernas (capacidade de marcha, teste muscular manual). Só foram usadas estatísticas descritivas.

Resultados:

Foram tratadas onze crianças (idade média de 4,5 anos, cinco rapazes e seis raparigas). No início, todas as crianças precisavam de ajuda para evacuar e dez usavam cateterização intermitente limpa. A dose total média foi de 839 milhões de células mononucleares na primeira perfusão e de 959 milhões na segunda, com cerca de 66 e 63 milhões de células CD34-positivas, e viabilidade acima de 95%. As células estaminais mesenquimais representavam apenas 0,083% das células perfundidas.

Segurança: não ocorreram eventos adversos graves. Sete eventos adversos foram considerados possivelmente relacionados com o tratamento: dor de cabeça (3), vómitos (1), febre (1), dor na uretra (1) e inchaço no local de colheita da medula (1). Todos se resolveram sem tratamento.

Intestino:

• As crianças que precisavam de ajuda total para esvaziar o intestino (clister, pressão abdominal ou remoção manual) eram 11 de 11 no início, 6 após a primeira perfusão e 3 após a segunda. No final, 8 de 11 conseguiam evacuar sem ajuda, e 2 crianças não mostraram qualquer melhoria intestinal.
• Das sete crianças com idade suficiente para o relatar, nenhuma sentia vontade de defecar no início. Após a primeira perfusão, 5 sentiam, e após a segunda, 6.
• As fezes duras, em bolinhas (Bristol tipo 1), desceram de 10 crianças para 2. A obstipação segundo os critérios de Roma IV desceu de 11 crianças para 6.

Bexiga: as alterações da função da bexiga foram mais modestas. Dez das 11 crianças usavam cateterização intermitente no início, e as mesmas dez continuavam a usá-la no final. Nenhuma criança começou a urinar voluntariamente. As perdas de urina desceram de 9 crianças para 3, e o número das que sentiam vontade de urinar subiu de 1 para 4 das sete que puderam ser avaliadas. Nas sete crianças que fizeram cistometria, a capacidade média da bexiga subiu de 127,7 para 158,3 mL aos 12 meses e a pressão máxima do detrusor desceu de 32,4 para 21,9 cm H2O. A descida da pressão é relevante porque uma pressão vesical alta ameaça os rins. O refluxo vesicoureteral desapareceu numa de duas crianças afetadas. O aspeto anormal da parede da bexiga (6 de 10 crianças) não se alterou.

Pernas: as crianças que andavam de forma independente passaram de 6 para 8. Uma das duas que passaram a andar tinha menos de 12 meses no início, sendo demasiado nova para andar. As que precisavam de ortóteses tornozelo-pé desceram de 3 para 2, e o tornozelo rígido de uma criança manteve-se igual. As crianças com força muscular normal nas pernas no teste manual passaram de 2 para 3 das 9 que puderam ser testadas.

O artigo contém uma incoerência. A capacidade da bexiga expressa em percentagem da capacidade esperada para a idade da criança desceu, de uma mediana de 78,4% para 59,8%, o que o texto reconhece. A legenda da figura diz que “melhorou”. As bexigas cresceram, mas mais devagar do que o crescimento normal faria prever.

Conclusões:

Os autores concluem que a perfusão intratecal de BMMNC autólogas é segura e pode melhorar a função intestinal, vesical e motora em crianças com espinha bífida, e defendem um ensaio aleatorizado maior “para obter uma conclusão precisa”.

Várias características do estudo justificam essa cautela. Não houve grupo de comparação, e eram crianças pequenas (idade média de 4,5 anos) que cresciam, se desenvolviam e recebiam cuidados contínuos ao longo do ano, pelo que seria de esperar alguma alteração de qualquer forma. O artigo descreve várias alterações como “significativas”, embora não tenham sido realizados testes estatísticos. Os avaliadores e os pais sabiam que o tratamento tinha sido administrado. A manometria anorretal faltou em cinco crianças (duas tinham menos de 2 anos e os pais de três recusaram-na) e a cistometria faltou em quatro. O artigo tem também uma nota de correção (maio de 2023) indicando que foi removida uma referência a um doente por motivos de confidencialidade.

Informação de contexto:

Os custos do tratamento foram suportados por uma instituição de beneficência, a Kind Heart Foundation, e as famílias não pagaram nada. Todos os autores são funcionários do sistema de saúde Vinmec ou do seu instituto de investigação de células estaminais, que pagou também os custos de registo e de publicação.

Quanto à escolha da via intratecal, os autores argumentam que as células colocadas no líquido cefalorraquidiano podem chegar diretamente à medula, enquanto a maioria das células administradas numa veia fica retida nos pulmões ou no baço. A injeção lombar é usada há muito tempo em crianças para quimioterapia, baclofeno e anestesia raquidiana.

O artigo cita dois relatos anteriores em humanos. Um estudo de 2019 de Boruczkowski e colegas administrou células estaminais mesenquimais da geleia de Wharton a crianças com espinha bífida e foi descrito como seguro, com ganhos na função motora, vesical, intestinal e cognitiva. Uma série de 13 doentes de Sharma e colegas recebeu células mononucleares da medula óssea sem complicações. Nenhum dos dois foi um ensaio controlado. Os mecanismos propostos (libertação de fatores de crescimento, redução da morte celular, novos vasos sanguíneos) vêm todos de trabalhos em animais.