Terapia pré-clínica com células estaminais em fetos com mielomeningocelo: revisão sistemática e meta-análise (resumo do estudo)

Principais pontos e resultados:

Esta é uma revisão sistemática de investigação em animais. Nenhuma criança foi tratada. Uma equipa liderada a partir da University College London reuniu todos os estudos publicados até maio de 2020 em que foram administradas células estaminais a fetos de animais com mielomeningocelo, a forma mais grave da espinha bífida, e agregou os resultados quando os estudos eram suficientemente semelhantes.

Encontraram 26 estudos, sobretudo em ratos e ovelhas, e a maioria usou células estaminais mesenquimais. A administração de células estaminais antes do nascimento não reduziu o número de animais que sobreviveram até ao termo. Em ratos, uma injeção de células estaminais no líquido à volta do feto tornou muito mais provável que crescesse pele sobre o defeito. Em ovelhas, acrescentar células estaminais mesenquimais humanas derivadas da placenta à cirurgia fetal melhorou o movimento das pernas após o nascimento. Os autores consideram os resultados encorajadores, mas observam que a maioria dos estudos tinha um alto risco de viés, que todos os animais só foram avaliados até 24 horas após o nascimento e que ainda não tinha sido feito nenhum ensaio em humanos.

Objetivo:

Resumir a segurança e a eficácia das células estaminais administradas no útero em modelos animais de mielomeningocelo, e avaliar se a evidência justifica avançar para um estudo clínico.

Métodos:

A revisão seguiu as diretrizes PRISMA e foi registada previamente no PROSPERO (CRD42019160399). Foram pesquisadas cinco bases de dados (MEDLINE, Embase, Web of Science, Scopus e Cochrane Library) desde o seu início até maio de 2020, e as listas de referências de revisões anteriores foram verificadas manualmente.

Foram incluídos estudos em que animais com mielomeningocelo receberam células estaminais de qualquer tipo no útero e foram comparados com animais submetidos apenas a cirurgia fetal, a uma injeção de soro fisiológico ou a nenhum tratamento. Foram excluídos os estudos que só administraram células após o nascimento e os estudos não publicados em inglês.

Dois revisores selecionaram os estudos e extraíram os dados de forma independente, e um terceiro resolveu as divergências. O risco de viés foi avaliado com a ferramenta SYRCLE para estudos em animais. Os resultados só foram agregados em meta-análises quando o modelo animal, o tipo de células e o resultado eram iguais. Os resultados avaliados foram a sobrevivência, a cobertura do defeito, a medula espinal ao microscópio e a função nervosa.

Resultados:

Dos 648 registos encontrados, 54 foram lidos na íntegra e 26 estudos foram incluídos.

O que foi estudado:

• Tipo de células: células estaminais mesenquimais em 20 dos 26 estudos (77%), da placenta, do líquido amniótico ou da medula óssea. Os restantes usaram células estaminais embrionárias, células estaminais neurais, células estaminais da crista neural ou pele cultivada a partir de células estaminais pluripotentes induzidas. Nenhum usou células do cordão umbilical.
• Foram administradas células humanas aos animais em 12 estudos (46%).
• Animais: ratos em 15 estudos (58%), nos quais o defeito foi provocado administrando ácido retinoico à mãe; ovelhas em 7 (27%), nas quais o defeito foi criado cirurgicamente; embriões de pinto em 3 e coelhos em 1.
• Todos os estudos avaliaram os animais ao nascimento ou até 24 horas após o nascimento.

Segurança (sobrevivência até ao termo):

• Ratos que receberam uma injeção de células estaminais do líquido amniótico de rato no líquido amniótico: sem diferença na sobrevivência em relação ao soro fisiológico (risco relativo 1,03, IC 95% 0,92 a 1,16).
• Ovelhas que receberam células estaminais humanas derivadas da placenta sobre a medula espinal durante a cirurgia fetal: sem diferença na sobrevivência em relação à cirurgia isolada (risco relativo 0,94, IC 95% 0,78 a 1,13).
• No conjunto, a revisão não encontrou um efeito significativo das células estaminais na sobrevivência em nenhum modelo.

Cobertura do defeito:

• Treze estudos, todos em ratos, embriões de pinto ou num estudo em coelhos, avaliaram se crescia pele sobre o defeito.
• Em quatro estudos em ratos agregados, uma única injeção de células estaminais do líquido amniótico no líquido amniótico tornou a cobertura completa muito mais provável do que o soro fisiológico (risco relativo 16,35, IC 95% 3,27 a 81,79). A cobertura era sobretudo uma pele fina e rudimentar.
• No estudo em coelhos, metade dos animais tratados mostrou alguma cobertura, mas nenhum teve cobertura completa.

Medula espinal e movimento:

• Onze estudos apresentaram resultados sobre a medula espinal ou a função nervosa, e 10 deles usaram células estaminais mesenquimais.
• Em cinco estudos em ovelhas agregados, acrescentar células estaminais humanas derivadas da placenta à cirurgia fetal melhorou a pontuação Sheep Locomotor Rating, uma escala de 0 a 15 da função dos membros posteriores, em média 5,18 pontos (IC 95% 3,36 a 6,99) em comparação com a cirurgia isolada.
• Alguns destes estudos em ovelhas encontraram também mais células nervosas grandes (neurónios motores) na medula espinal, embora as diferenças não tenham sido significativas em todos os estudos.
• Em ratos, as células estaminais da medula óssea injetadas na medula espinal estiveram associadas a menos morte celular na medula, mais células nervosas sensitivas e sinais nervosos mais fortes para um músculo da perna.
• Um estudo em ovelhas com células estaminais neurais de ratinho não encontrou melhoria da marcha (2 de 6 contra 2 de 8). As células não se transformaram em células nervosas, mas produziram os fatores de crescimento nervoso GDNF e BDNF.

Qualidade dos estudos: a maioria dos estudos tinha um alto risco de viés, sobretudo pela apresentação seletiva dos resultados e pela má descrição de como os animais foram atribuídos aos grupos e de se os investigadores estavam em ocultação. Nenhum descreveu por completo o alojamento dos animais nem a avaliação em ocultação dos resultados.

O resumo indica sete estudos nas meta-análises, enquanto a discussão indica nove.

Conclusões:

Os autores concluem que injetar células estaminais do líquido amniótico no líquido amniótico é seguro e eficaz para ajudar o defeito a fechar em animais pequenos, ainda sem dados em animais de grande porte, e que as células estaminais humanas derivadas da placenta colocadas sobre a medula espinal durante a cirurgia fetal são seguras e melhoram o movimento das pernas em cordeiros recém-nascidos. Descrevem os resultados como “encorajadores para a translação clínica”, mas afirmam que a melhor fonte de células, a dose e o dispositivo de administração ainda têm de ser estabelecidos, com estudos de toxicologia adequados, antes de um primeiro ensaio em humanos.

Limitações referidas pelos autores:

• Só foram incluídos estudos publicados em inglês.
• A maioria dos estudos incluídos tinha um alto risco de viés, com poucos detalhes sobre a aleatorização, a atribuição e a ocultação.
• O viés de publicação pode levar a sobrestimar o benefício das células estaminais.
• Nenhum estudo seguiu os animais para além de 24 horas após o nascimento, pelo que a função nervosa a mais longo prazo é desconhecida.
• A resposta do sistema imunitário fetal às células de dador não foi estudada.

Informação de contexto:

Os autores explicam que a cirurgia fetal do mielomeningocelo, habitualmente feita entre as 23 e as 26 semanas de gravidez, reduz a necessidade de uma derivação cerebral e melhora a marcha, mas não é uma cura. Aos 30 meses de idade, cerca de metade das crianças tratadas antes do nascimento ainda precisa de um cateter para urinar e mais de metade não consegue andar sem ortóteses. A cirurgia fetal só é também oferecida num número limitado de centros.

Sugerem que as células estaminais mesenquimais ajudam sobretudo através das substâncias que libertam e não substituindo tecido nervoso. Nos estudos em animais, as células acalmaram a inflamação no sistema nervoso, apoiaram as células nervosas e estimularam novos vasos sanguíneos, através de fatores de crescimento, proteínas sinalizadoras e pequenas vesículas.

Referem também que o líquido amniótico já é colhido à maioria das mulheres que consideram a cirurgia fetal, para verificar os cromossomas do bebé, pelo que as células estaminais do líquido amniótico do próprio bebé poderiam, em princípio, ser cultivadas para tratamento.