Segurança e eficácia preliminar do transplante de células estaminais mesenquimais autólogas da medula óssea na ataxia cerebelosa hereditária: resumo de um ensaio clínico de fase I/IIa

Principais pontos e resultados:

Neste pequeno ensaio de segurança iraniano, dez pessoas com ataxia hereditária (oito com ataxia de Friedreich, uma com SCA1 e uma com SCA2) receberam cada uma uma única injeção intratecal das suas próprias células estaminais mesenquimais da medula óssea (CEM-MO). Não ocorreram acontecimentos adversos graves. A pontuação média de ataxia (SARA) era mais baixa seis meses depois.

Há poucos relatos clínicos recentes sobre terapia celular intratecal na ataxia hereditária, e este é um deles. Como evidência de benefício é fraco, o que os autores reconhecem. Não houve grupo de controlo, o grupo de comparação previsto foi abandonado e o seguimento foi de seis meses. As células eram dos próprios doentes e não vieram de um dador nem do cordão umbilical.

Objetivo:

Testar se uma dose intratecal de CEM-MO autólogas é segura na ataxia cerebelosa hereditária, e explorar alterações da pontuação SARA, dos anticorpos anti-GAD-65 e de três citocinas (IL-6, TNF-alfa, IL-10) no soro e no líquido cefalorraquidiano (LCR).

Métodos:

Foi um ensaio de fase I/IIa, aberto, de um só centro e de um só braço, no Hospital Pastoor da Universidade de Ciências Médicas de Mashhad, no Irão (registo IRCT20160809029275N3).

O protocolo registado incluía um grupo de comparação e outras medidas de resultado. Os autores relatam que limitações de financiamento e sanções internacionais o impediram, e descrevem a alteração como um desvio ao protocolo que aumenta o risco de viés.

Eram elegíveis doentes dos 10 aos 65 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico definitivo de ataxia cerebelosa hereditária por ressonância magnética do cérebro e da coluna cervical e/ou teste genético, e com atrofia do cerebelo, do tronco cerebral ou da medula cervical. Exclusões:

• Gravidez
• Insuficiência cardíaca, renal ou hepática, arritmia cardíaca, diabetes, leucemia, epilepsia, doença pulmonar, doença da tiroide
• Outra doença do sistema nervoso central, como a doença de Parkinson, ou alterações estruturais do cérebro
• Bilirrubina total acima de 1,5 vezes o limite superior do normal
• Consumo abusivo de álcool, qualquer sinal de infeção
• Psicose grave ou défice cognitivo que impedisse o consentimento
• Causas agudas (não hereditárias) de ataxia

Foram rastreadas catorze pessoas, 11 foram incluídas e uma desistiu antes do tratamento por insatisfação com a logística do estudo. Dez foram tratadas e todas as dez completaram o seguimento. Sete eram do sexo masculino. A tabela 1 indica idades dos 18 aos 43 anos (média de 32), duração da doença de 2 a 13 anos e pontuações SARA iniciais de 2 a 22. Os doentes mantiveram os seus cuidados habituais, sem reabilitação adicional.

Para a preparação das células, foram colhidos cerca de 50 mL de medula óssea da crista ilíaca posterior sob anestesia local, e os doentes tiveram alta no dia seguinte. As células mononucleares foram cultivadas em meio com 10% de soro fetal bovino até à passagem 3 e depois verificadas quanto a CD73 e CD90 (positivos), CD34 e CD45 (negativos) e à capacidade de formar células de gordura e de osso. Os lotes foram testados quanto à esterilidade e às endotoxinas. A viabilidade antes da injeção era de 95% a 98%. As células foram lavadas três vezes em soro fisiológico e transportadas a 2 a 8 °C. Os autores apontam o uso de soro bovino como uma limitação e afirmam que é preferível uma cultura sem componentes de origem animal.

Os doentes receberam uma dose única de 1 × 10⁶ células por kg de peso corporal em 2 mL de soro fisiológico, administrada por punção lombar padrão em L3-L4 ao longo de cerca de dois minutos. Um médico vigiou-os durante 24 a 48 horas.

Os acontecimentos adversos, a PCR, as enzimas hepáticas, a SARA e as medições por ELISA no soro e no LCR foram registados um mês antes do tratamento e depois aos 1, 3 e 6 meses. Não foi feita correção para comparações estatísticas múltiplas.

Resultados:

Segurança:

• Nenhum acontecimento adverso grave em qualquer dos 10 doentes.
• 3 de 10 tiveram uma dor de cabeça ligeira após a injeção, que passou em 24 horas com 500 mg de paracetamol.
• 1 de 10 teve febre baixa, que também passou com paracetamol.
• A PCR, a ALT e a AST não se alteraram de forma significativa (PCR de 2,86 antes e 2,23 mg/L depois, p = 0,84).

SARA: a média do grupo desceu de 14,9 ± 2,1 um mês antes do tratamento para 10,36 ± 1,94 aos seis meses (p = 0,002), uma descida de cerca de 4,5 pontos. Os autores notam que uma alteração de 3 a 4 pontos é muitas vezes considerada clinicamente relevante. Alertam que a significância estatística não equivale a melhoria funcional, que um doente começou com uma SARA de 2, quase sem margem para melhorar, e que a SARA pode variar com a expectativa, a prática e a variabilidade do dia a dia. Os resultados da ataxia de Friedreich e dos dois doentes com SCA não foram analisados separadamente. As dez pontuações iniciais da tabela 1 têm uma média de 13,5. O texto indica 14,9. O artigo não explica a diferença.

Anticorpos anti-GAD-65: nove doentes tiveram níveis normais durante todo o estudo. Um doente com ataxia de Friedreich tinha níveis muito elevados no início (soro 814 UI/mL, LCR 781 UI/mL). Estes eram de 748 e 678 ao fim de um mês e desceram depois para o intervalo normal aos três e seis meses (soro 1,7, LCR 1,3 a 1,8). Os autores chamam-lhe uma observação num único doente que não pode demonstrar uma relação de causa e efeito.

Citocinas:

• A IL-6 no soro desceu de 4,51 para 3,25 no mês 3 (p = 0,03) e voltou a 4,57 no mês 6.
• A IL-6 no LCR não desceu e era ligeiramente mais alta no mês 6 (4,84 contra 4,15, sem significância).
• O TNF-alfa no LCR desceu de 6,35 para 3,23 no mês 1 e para 3,34 no mês 3 (ambos p = 0,002). O TNF-alfa no soro não se alterou de forma significativa.
• A IL-10 no soro (anti-inflamatória) subiu de 2,87 para 6,51, 6,81 e 4,63 nos meses 1, 3 e 6. A IL-10 no LCR não se alterou.

Conclusões:

Os autores concluem que uma dose intratecal de CEM-MO autólogas foi segura e bem tolerada ao longo de seis meses neste pequeno grupo. Sobre o benefício, escrevem que “não é possível estabelecer conclusões definitivas sobre a eficácia a partir do presente estudo”. As limitações que enumeram são uma amostra muito pequena, uma mistura de doenças geneticamente diferentes, a ausência de grupo de controlo, um seguimento curto, a ausência de correção para comparações múltiplas e a ausência de ressonância magnética ou de outro critério objetivo.

As datas indicadas no artigo são inconsistentes. A recolha de dados é indicada como de setembro de 2021 a junho de 2022, enquanto a aprovação ética tem data de 2 de julho de 2022 e o registo de 31 de agosto de 2022. O artigo não comenta este ponto. Vários autores declaram ligações a um centro privado de medicina personalizada em Düsseldorf e afirmam que este não deu financiamento nem apoio comercial.

Informação de contexto:

Os autores não esperam que as células injetadas se tornem novas células de Purkinje. A sua hipótese assenta em efeitos parácrinos: as CEM libertam fatores de crescimento como o BDNF, o GDNF e o VEGF e acalmam a micróglia ativada, o que pode proteger os neurónios sobreviventes das agressões que as ataxias hereditárias têm em comum (falência mitocondrial, stress oxidativo, inflamação secundária).

Levantam também uma questão sobre a origem das células. As CEM do próprio doente têm o mesmo defeito genético, e a qualidade das CEM diminui com a idade do dador. Para estudos futuros, sugerem que células alogénicas de dadores jovens e saudáveis, como as CEM da geleia de Wharton do cordão umbilical, podem oferecer uma potência mais consistente. Este ensaio não testou essa hipótese.