Segurança e tolerabilidade de células estaminais mesenquimatosas derivadas da geleia de Wharton em doentes com distrofia muscular de Duchenne: um estudo clínico de fase 1

Principais pontos e resultados:

Entre os estudos publicados, este pequeno ensaio coreano é o que mais se aproxima do tipo de células usado na nossa clínica. Células estaminais mesenquimatosas de dador, do cordão umbilical (geleia de Wharton), foram administradas por via intravenosa a rapazes com distrofia muscular de Duchenne (DMD). O estudo foi um ensaio regulamentado de fase 1, aprovado pelo Ministério da Segurança de Alimentos e Medicamentos da Coreia e realizado no Samsung Medical Center, em Seul.

Foram incluídos seis rapazes, cada um com uma única perfusão, e acompanhados durante 12 semanas. Não houve acontecimentos adversos graves nem toxicidade limitadora da dose. Os testes funcionais às 12 semanas não mostraram alteração significativa e, em média, a capacidade de marcha e as pontuações motoras diminuíram. Os autores afirmam que os resultados foram insuficientes para demonstrar eficácia. Não havia grupo de controlo.

Objetivo:

Determinar a segurança, a tolerabilidade e a dose do EN001, um produto alogénico de células estaminais mesenquimatosas derivadas da geleia de Wharton, em passagem precoce, em crianças com DMD. A eficácia foi apenas exploratória.

Métodos:

O ensaio usou um desenho aberto de escalonamento de dose (“3+3”). Três rapazes receberam a dose baixa e um comité de revisão da segurança examinou os seus dados antes de mais três receberem a dose alta. A toxicidade limitadora da dose foi definida como qualquer acontecimento adverso de grau 3 ou superior nas 2 semanas seguintes à perfusão.

Sete rapazes foram rastreados e seis foram incluídos entre janeiro e outubro de 2022. Critérios de inclusão:

• Sexo masculino, com 2 a 18 anos
• Uma mutação de DMD confirmada e sinais clínicos de DMD (fraqueza proximal, marcha anserina, sinal de Gowers)
• Dose estável de corticoides sistémicos, que se esperava manter igual durante todo o estudo

Os rapazes foram excluídos se tivessem uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 50% na ecocardiografia, necessidade de assistência respiratória ou ventilação por traqueostomia, terapia génica ou ataluren nas 24 semanas anteriores, ou análises de sangue de rastreio anormais e clinicamente significativas.

Os participantes tinham de 10,0 a 15,8 anos e todos ainda caminhavam, com distâncias de base no teste de marcha de seis minutos de 231 a 346 metros e pontuações na North Star Ambulatory Assessment (NSAA) de 8 a 28 em 34. Cinco tomavam deflazacorte e um prednisolona.

Um lote de células de um único cordão umbilical doado foi expandido durante três passagens (cerca de 20 dias) em meio com 10% de soro fetal bovino e depois congelado em azoto líquido, com 5 milhões de células por saco de 10 mL. Os testes de libertação abrangeram esterilidade, micoplasma, endotoxina, contagem de células, viabilidade e marcadores de superfície (positivas para CD44, CD73, CD90, CD105, CD166 e negativas para CD11b, CD14, CD19, CD34, CD45, HLA-DR).

A dose baixa foi de 500.000 células por kg. A dose alta foi de 2,5 milhões de células por kg, a dose que tinha funcionado no ratinho mdx. Na prática, os rapazes da dose alta receberam 140 a 201 mL de suspensão celular.

Os sacos foram descongelados em banho-maria a 37°C e perfundidos por via intravenosa em 10 minutos. A pré-medicação ficou ao critério do investigador e consistiu em hidrocortisona 1 a 2 mg/kg, lorazepam 0,1 mg/kg, ondansetrom e clorfeniramina. Os sinais vitais, a saturação de oxigénio e o ECG foram monitorizados durante todo o tempo.

Os acontecimentos adversos e a creatina cinase (CK) sérica foram registados em cada uma de sete visitas. A espirometria, a força dinamométrica dos extensores do joelho e dos flexores do cotovelo, a NSAA e o teste de marcha de seis minutos foram feitos na avaliação de base e à semana 12. Os dados intercalares até às 36 semanas estão no suplemento. Está previsto um seguimento até 5 anos.

Resultados:

Segurança: Houve 18 acontecimentos adversos em 12 semanas, 6 no grupo da dose baixa e 12 no grupo da dose alta. Todos os rapazes tiveram pelo menos um. Todos eram de grau 1 e nenhum foi grave.

• Vermelhidão, dor e inchaço no local da perfusão ocorreram em 2 de 3 rapazes do grupo da dose alta e em nenhum do grupo da dose baixa. Resolveram-se em um dia.
• Dor de cabeça em 3 rapazes (1 com dose baixa, 2 com dose alta). Um rapaz ficou incomodado com o cheiro do produto durante cerca de um dia.
• Outros foram dispepsia, dor no peito e sensibilidade dolorosa (um rapaz cada, dose baixa), dor óssea (um rapaz, dose alta), infeção por SARS-CoV-2 em 2 rapazes e uma constipação em 2.
• Sem febre, alteração da tensão arterial, erupção cutânea, dificuldade respiratória ou choque durante qualquer perfusão.
• Surgiram mais três acontecimentos de grau 1 até às 36 semanas (21 no total). Nenhum acontecimento tardio foi atribuído às células.
• Os ecocardiogramas em quatro rapazes aos 6 a 12 meses foram normais.

Função motora: A pontuação média na NSAA desceu 3,33 pontos no grupo da dose baixa e 3,00 pontos no grupo da dose alta ao longo de 12 semanas. As pontuações individuais passaram de 18 para 15, de 25 para 17, de 18 para 19, de 8 para 5, de 28 para 22 e de 14 para 14. Um rapaz ganhou um ponto, um ficou igual e quatro pioraram, um deles em 8 pontos.

A distância no teste de marcha de seis minutos diminuiu em média 13,8 metros (dose baixa) e 47,4 metros (dose alta). Um rapaz em seis caminhou mais do que na avaliação de base.

A força dos extensores do joelho diminuiu 0,70 lb no grupo da dose baixa e aumentou 0,88 lb no grupo da dose alta. Quatro de seis rapazes tiveram algum aumento. A força dos flexores do cotovelo diminuiu ligeiramente até às 36 semanas.

Respiração: A capacidade vital forçada em percentagem do previsto aumentou 6,67% (dose baixa) e 1,00% (dose alta), sem significado estatístico em nenhum dos casos. Um rapaz não conseguiu fazer o teste da semana 12 por dor óssea. As pressões inspiratória e expiratória não se alteraram.

CK: Os níveis tenderam a descer até à semana 12, sem significado estatístico, e voltaram ao valor de base depois, em todos os rapazes. A CK subiu acentuadamente em alguns rapazes enquanto tinham COVID-19. Os autores afirmam que não conseguiram dizer se a descida foi um efeito do tratamento ou uma flutuação normal.

Conclusões:

Os autores concluem que uma dose intravenosa única destas células foi segura e bem tolerada em seis rapazes com DMD, e que a eficácia só poderia ser estabelecida por ensaios maiores e aleatorizados, com administração repetida. Registaram um ensaio de fase 1/2 multicêntrico, aleatorizado, em dupla ocultação e controlado por placebo (NCT06328725).

As limitações que indicam são uma dose única, uma amostra muito pequena, 12 semanas de seguimento quando a maioria dos ensaios de DMD dura 1 a 2 anos, e infeções por COVID-19 que perturbaram as medições. Além disso, não havia grupo de controlo e seria de esperar que rapazes de 10 a 15 anos piorassem de qualquer forma, pelo que os resultados funcionais não podem mostrar se as células fizeram diferença, em qualquer dos sentidos.

Informação de contexto:

Os autores não afirmam que as células se transformam em músculo. Com base no seu trabalho em ratinhos, propõem que as células libertam fatores protetores: a XCL1 (linfotactina), que, segundo relatam, protege as células musculares da morte celular programada, e a MMP-1, que, segundo relatam, reduz a cicatrização muscular. Defendem que as células na passagem 3 são mais potentes e menos propensas ao envelhecimento em cultura do que as células de passagens posteriores usadas em muitos produtos, o que explica por que a sua dose é inferior à de outros ensaios com CEM.

Os autores notam que a febre transitória é o efeito secundário mais comum das perfusões de células e atribuem-na em parte ao líquido veículo. Usaram a sua própria formulação isenta de componentes xenogénicos e não registaram febre nos seis rapazes. Com tão poucos participantes, não se pode tirar nenhuma conclusão desta observação.

As células foram fornecidas pela ENCell Co., Ltd., a promotora do desenvolvimento do produto. O artigo afirma que o promotor não teve qualquer papel na interpretação dos dados nem na redação do relatório, e os autores declararam não ter conflitos de interesses. O financiamento veio de subvenções do governo coreano para investigação em saúde e do Samsung Medical Center.